O sistema de saúde suplementar enfrenta desafios significativos, principalmente em garantir o tratamento domiciliar, ou home care, que o Superior Tribunal de Justiça considera uma extensão legítima do tratamento hospitalar previsto nos contratos de planos de saúde. Frequentemente, a jurisprudência favorece o consumidor em casos de ambiguidade ou conflito interpretativo.
Recentemente, a 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados (MS), sob a condução do juiz César de Souza Lima, exemplificou esse princípio ao julgar a favor de uma idosa com múltiplas condições de saúde que necessitava de cuidados especializados de home care. Diagnóstica com hipertensão arterial sistêmica, fibrilação arterial, Alzheimer, disfagia gastronômica e síndrome de fragilidade, a paciente enfrentava frequentes internações, elevando o risco de infecções hospitalares. Por isso, foi indicada para tratamento domiciliar com acompanhamento especializado 24 horas por dia.
Contrariando as orientações médicas, a operadora de plano de saúde autorizou apenas serviços limitados, incluindo visitas mensais de enfermeira e sessões semanais de fisioterapia e fonoaudiologia. Como resultado, a idosa suportou despesas adicionais de R$ 34,6 mil para cobrir o tratamento necessário, o que a levou a buscar reparação judicial.
Em sua defesa, a operadora alegou que os serviços completos de home care não eram necessários, e que tais serviços também não estavam previstos nos procedimentos cobertos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, o juiz Lima julgou a exclusão desses serviços do contrato como abusiva, violando os princípios de boa-fé e dignidade da pessoa humana. A decisão enfatizou que a recusa indevida em fornecer cobertura completa, especialmente durante um período de fragilidade do paciente, configurava um ato ilícito passível de indenização por danos morais.
A decisão abordou também o tema dos danos materiais e morais:
(i) Danos Materiais: O juiz condenou a Unimed a reembolsar a autora em R$ 34.589,73, que foram despesas decorrentes da necessidade de contratar serviços médicos domiciliares e de adquirir insumos não cobertos inicialmente pelo plano.
(ii) Danos Morais: O juiz também reconheceu o dano moral pela recusa inicial da Unimed em fornecer o atendimento domiciliar integral, considerando que a negativa ocorreu em um momento de fragilidade da autora, causando-lhe sofrimento adicional.
O juiz aplicou o Código de Defesa do Consumidor (CDC) à relação contratual, considerando a relação entre a autora e a operadora de saúde como de consumo, em que a prestadora de serviço (Unimed) deve assegurar tratamento médico adequado ao consumidor. Este princípio está consolidado tanto na legislação específica (Lei n.º 9.656/98) quanto na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura para internação domiciliar quando houver necessidade médica comprovada.
Finalmente, a sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, que obrigava a Unimed a fornecer o tratamento domiciliar como prescrito, e determinou que a operadora de saúde cobrisse integralmente os custos do atendimento home care conforme necessário para a saúde da autora. Além disso, a Unimed foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
BRASIL. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul. 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados. Ação de Procedimento Comum Cível. Autos n° 0800554-80.2023.8.12.0002. Juiz de Direito César de Souza Lima. Dourados, 15 mar. 2024. Disponível em: https://esaj.tjms.jus.br
Imagem via Forbes
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